選
考
採
用
試
験
申
込
書
福
井
県
試 験 区 分
保健師
成 月 日現在ふ 性 別
写 真
30㎜×40㎜
氏 名
生 月 日 昭和 成 月 日 満
ふ 電 番号
現 所
※受験番号等 通知 郵送
所 記入
ふ 電 番号
連 絡 先
※ 連 絡 先 現 所 以 外 場 合
記入
メ
ア ス
号 月
学 高等学校入学以後 つい 新しいも 記載
学 校 名 学 部 名 学 科 名 卒業 卒業見込等
号 月
職 ア バイ 学校以外 実習そ 他 含
得 意 科 目
研 究 課 題 等
ク ラ ブ 活 動
ス ポ ツ
文 化 活 動 等
自 覚 し い
性 格
趣 味
特 技
資 格
志 望 動 機
備 考
私 福井県職員選考採用試験 受験し い 申し込
私 次 い も 当し こ 申込書 べ 記載
事 相違 あ
成 被後見人 び被保 人 準禁治産者 含
禁錮以 刑 処 そ 執行 終わ そ 執行 受け こ
く 者
福井県 い 懲戒免職 処分 受け 処分 日 経過し い者
日本国憲法施行 日以後 い 日本国憲法 そ 成立し 政府 暴
力 破壊 こ 主張 政党そ 他 団体 結成し こ 加入し 者
成 月 日
氏 名 ㊞
記入 注意 黒インク 青インク 楷書 算用数字 使用し く さい
